障がいや高齢等で生活上の困りごとを抱えている方々へ

株式会社あんどへのご相談は、このページ記載の相談シートをもとに、すべてが始まりますので、一番最初の段階でご準備ください。申し込み内容の判定は、面談相談によって決まります。ご相談以外のご質問は「お問合せ」ページのフォームまたは、お電話 TEL:047-404-1940 にてご質問ください。

 ご注意 

※現在は、遠方地域については、対応できない場合もあります。
※保証については、地域によっては時間がかかる場合もあります。

下記にダウンロードして記載するタイプの「PDF」、入力可能な「エクセル」、直接入力可能なフォームを準備しております。内容はすべて同じですので、ご都合のよい方法お選びください。

ご相談申し込みファイル ダウンロード

PDF:相談申し込みシート

エクセル:相談申し込みシート

ご相談申し込みフォーム


ご自身及び、ご連絡先について

その他の情報

これ以降に関しましては、記載できる範囲にてご記載ください。

各種手帳の有無と種別

身体障害者手帳療育⼿帳精神保健福祉⼿帳申請中申請予定無し

障害支援区分の有無
無し非該当区分1区分2区分3区分4区分5区分6

要介護認定区分の有無
無し非該当要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5

⽣活保護受給の有無
無し有り申請中
申請日:

障害福祉サービス・介護保険サービス利⽤の有無
無し有り サービス内容:

サポート体制の現況
後見人ケアマネケースワーカー(行政)保護司その他
その他の場合の内容:
担当者:
連絡先:

収入の有無と内容
無し不明有り 
収入ありの場合(月額金額):
 就労等: 円/月
 年 金: 円/月
 その他: 円/月

かかりつけの病院などについて
 病院名:
 科目名:
 担当医:

服薬の有無
無し有り 

現在の状況について、記載出来る範囲で記載してください。

就労の状況
無し有りその他 
その他の内容: