ご自身及び、ご連絡先について

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

メールアドレス (必須)

お電話番号 (必須)

連絡先窓口（ご担当者・後見人等）

ご相談内容・その他特記事項

その他の情報

これ以降に関しましては、記載できる範囲にてご記載ください。

生年月日

年齢

郵便番号

住所１（都道府県・市区）

住所２（町名・番地）

住所３（建物・部屋）

各種手帳の有無と種別

身体障害者手帳療育⼿帳精神保健福祉⼿帳申請中申請予定無し

等級　または総合判定、申請中、申請予定ならばその種別

障害支援区分の有無
無し非該当区分１区分２区分３区分４区分５区分６

要介護認定区分の有無
無し非該当要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５

⽣活保護受給の有無
無し有り申請中
申請日：

障害福祉サービス・介護保険サービス利⽤の有無
無し有り　サービス内容：

サポート体制の現況
後見人ケアマネケースワーカー（行政）保護司その他
その他の場合の内容：
担当者：
連絡先：

収入の有無と内容
無し不明有り　
収入ありの場合（月額金額）：
　就労等：　円／月
　年　金：　円／月
　その他：　円／月

かかりつけの病院などについて
　病院名：
　科目名：
　担当医：

服薬の有無
無し有り　

現在の状況について、記載出来る範囲で記載してください。

就労の状況
無し有りその他　
その他の内容：

勤務先の名称（ある場合）

現在の生活状況・経済状況